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L'hypospadias (Premier Chapitre)

Hypospadias, quel mâle-entendu ? Recherche théorique sur les implications psychologiques de l'hypospadias

par Dominique Salm, Louvain-La-Neuve, 2003 salmdominique@hotmail.com

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Hypospadias (2) ] Hypospadias (3) ]

Assistance avec des troubles d'erection - dysfonction érectile pour des hommes

Table des Matieres

Introduction
PREMIER CHAPITRE : CONSIDERATION DE L'HYPOSPADIAS

DEUXIEME CHAPITRE : LA CHIRURGIE DE L'HYPOSPADIAS

TROISIEME CHAPITRE : PERSPECTIVES PSYCHOLOGIQUES, PSYCHOSOCIALES, ET PSYCHOSEXUELLES  
1. Introduction 1. Introduction

1. Introduction

2. Quelques définitions

2. Conséquences de l'hypospadias

2. Première séries d'études (Suède, années 1980)

2.1. Etymologie

2.1. Problèmes fonctionnels 2.1. Aspects étudiés  
2.2. Définitions courantes 2.2. Répercutions esthétiques

2.2. Echantillon étudié

2.3. Définitions spécialisées

3. Objectifs et principes chirurgicaux

2.3. Principaux résultats

3. Origines embryologiques de l'hypospadias 3.1. Objectifs de la chirurgie

2.3.1. Retard dans l'adaptation psychosexuelle 

3.1. Détermination et différentiation sexuelle normale : rappels 3.2. Principes de la chirurgie 2.3.2. Perturbations psychologiques et interpersonnelles 
3.2. Hypospadias : embryogenèse 4. Chirurgie de l'hypospadias : aperçu historique 2.3.3. Doutes relatifs à la masculinité
4. Considérations anatomiques

5. Age préconisé pour la chirurgie

2.4. Implications des données

4.1. Caractéristiques anatomiques générales 5.1. Quelques changements à retenir dans le « timing »   3. Seconde série d'études (Pays-Bas, années 1990)  
4.2. « Anomalies » associées 5.2. Pratique actuelle 3.1. Aspects étudiés
5. Diversité et classification des hypospadias

6. Quelques aspects techniques en « hypospadiologie »

3.2. Echantillons étudiés  
5.1. Hypospadias ou « intersexualité » ? 6.1.Correction de la chordée

3.3. Principaux résultats

5.2.Variétés d'hypospadias 6.2. Uréthroplasties 3.3.1. Perception génitale différente et plus négative 
6. Hypothèses étiologiques de l'hypospadias 6.3. Reconstruction de la face ventrale du pénis 3.3.2. Inhibitions psychosexuelles 
6.1. Facteurs héréditaires 7. Complications possibles 3.3.3. Carence de guidance et de communication
6.2. Facteurs génétiques 7.1. Fistules de l'urètre 4. Synthèse des 2 études
6.3. Facteurs endocriniens 7.2. Sténoses du méat urétral   4.1. Une littérature peu abondante
6.4. Facteurs environnementaux 7.3. Persistance d'une chordée 4.2. Offrir une prise en charge psychologique professionnelle 
7. Epidémiologie 7.4. Résultats esthétiques insatisfaisants 4.3. Autre facteur de risque : le secret de l'hypospadias
7.1. Fréquence 7.5. Echecs multiples

5. Une recherche qualitative (Etats-Unis, 1998)

7.2. Incidence 8. Pré-admission et soins post-opératoires 5.1. Thème investigué
8. Conclusion 9. Conclusion 5.2. Méthode de recherche utilisée
5.3. Participants de la recherche
5.4. Quelques résultats
5.4.1. Carence de soutien émotionnel
5.4.2. Sentiment de différence et non-divulgation de l'hypospadias
5.4.3. Sentiments d'embarras 
5.4.4. Honte et faible estime de soi 
5.4.5. Anxiétés et craintes de l'intimité sexuelle 
5.4.6. Solitude, isolement et méfiance
5.4.7. Sentiment de perte et d'incomplétude masculine
5.4.8. Croissance personnelle, acceptation de soi et de son corps 
5.4.9. Soutien auprès d'autres hommes avec hypospadias 
5.4.10. L'hypospadias comme partie de l'expérience globale
5.5. Implications de la recherche
5.5.1. Implications pour les professionnels 
5.5.2. Implications pour les membres de la famille
6. Synthèse de l'étude et liens avec la littérature
7. Conclusion
CONCLUSION GENERALE 
BIBLIOGRAPHIE
Articles utilisés dans le mémoire
Adresses Internet articles médicaux
Dictionnaires
         

INTRODUCTION

Ce mémoire est un travail de recherche théorique sur les conséquences psychologiques de l'hypospadias, une déficience congénitale de l'urètre qui peut-être présente chez les nouveaux nés de sexe mâle. Le terme hypospadias fait référence au « méat urétral » qui, au lieu d'être localisé au bout du pénis, se trouve le long de la face ventrale de celui-ci. Il existe différents degrés d'hypospadias, certains sont dits légers  tandis que d'autres peuvent être qualifiés de sévères. Dans les hypospadias mineurs, l'orifice de l'urètre peut être localisé juste en dessous du gland du pénis. Dans les hypospadias plus prononcés, l'urètre peut s'ouvrir au niveau du corps du pénis voire plus bas, jusqu'au périnée.

La grande majorité de la littérature portant attention à l'hypospadias réside dans le domaine de la médecine, plus précisément en chirurgie et en urologie pédiatrique, mais également en endocrinologie. L'hypospadias est considéré, dans le domaine des sciences médicales, comme l'une des malformations congénitales des plus communément rencontrées chez l'homme. Par conséquent, il existe un très grand nombre d'articles se centrant sur la question du traitement chirurgical de l'hypospadias ainsi que son étiologie physique.

L'intérêt d'aborder le thème de l'hypospadias dans un mémoire de psychologie provient, en partie, du fait qu'il n'existe que très peu de données dans la littérature francophone en sciences humaines - et en sciences psychologiques en particulier- sur cette question. Dès lors, notre objectif serait de pouvoir contribuer à un modeste avancement en ce domaine. Quand on sait que l'hypospadias peut toucher, d'après les estimations les plus récentes, près d'un homme sur trois cent, nous pensons qu'il est pertinent de se pencher sur les raisons possibles du relatif silence entourant cette condition. L'hypospadias, atteignant l'une des parties les plus intimes de l'anatomie de masculine, serait-il sans conséquences psychologiques ? Cette condition particulière serait-elle uniquement reliée à des aspects physiques ? En tant que futur psychologue, nous estimons pertinent d'approfondir davantage ces questions. 

Toutefois, et disons-le par souci d'honnêteté intellectuelle, nous avions déjà, avant même de commencer cette recherche, une certaine idée par rapport aux réponses qui pouvaient être, provisoirement, apportées à ces deux questions. Etant personnellement concerné par la situation, l'auteur de ce mémoire avait déjà pu prendre conscience que l'hypospadias n'était pas seulement une condition physique mais aussi psychologique, et que celle-ci ne pouvait pas s'aborder simplement. La complexité de trouver des informations de base sur l'hypospadias, ainsi que le manque d'opportunités d'en discuter nous avait, depuis des années, laissé perplexe. Nous nous demandions, par exemple, depuis longtemps, quelles pouvaient être les causes de l'hypospadias, mais aussi si nous aurions un jour l'occasion de rencontrer d'autres personnes dans le même cas.    

Nous tenons à ajouter un élément crucial, qui fut même le point de départ de ce mémoire : plutôt que d'attendre la découverte de l'existence d'un quelconque article ou ouvrage pouvant davantage nous éclairer sur les conséquences de l'hypospadias, notre démarche a consisté à lever ce voile qui couvrait la présence, chez nous, de cette condition, afin d'ouvrir des perspectives de  rencontre vers d'autres histoires, d'autres vécus, nous permettant d'approcher en toute sincérité « le sujet » de l'hypospadias, et de dépasser la limitation physique de l' « objet » en tant que tel. Par ailleurs, le titre de ce mémoire, tente de montrer à quel point nous étions désireux de mieux comprendre (chez d'autres que nous) quel pouvait être l'impact de l'hypospadias.    

On pourrait s'interroger sur les raisons pour lesquelles un mémoire de psychologie comprend deux chapitres sur des aspects médicaux en rapport avec l'hypospadias et seulement un chapitre abordant ses conséquences psychologiques, psychosociales, et psychosexuelles ? Nous croyons qu'il est fort utile de fournir, à toute personne « naïve » sur le thème de ce mémoire,  suffisamment d'informations concernant des données embryologiques, anatomiques, étiologiques, et épidémiologiques mais également un certain nombre d'indications portant sur le traitement chirurgical de l'hypospadias. L'une des raisons de cette insistance à propos des aspects « physiques » que comporte l'hypospadias nous semble défendable à plusieurs points de vues. Nous en citons deux.

En premier lieu, les aspects médicaux de l'hypospadias représentent la plus grande part de la littérature disponible. Et, la littérature médicale peut s'avérer fort utile, par exemple, pour mieux comprendre l'apparition de l'hypospadias. Ainsi, ces dernières années, plusieurs études scientifiques, dans le domaine de l'épidémiologie et de l'éco-toxicologie, ont mis en évidence qu'il était fort possible qu'une condition telle que l'hypospadias soit en augmentation dans bon nombre de pays industrialisés. L'une des raisons probable de cette incidence serait liée aux modes de vie moderne, notamment aux nombreuses formes de pollutions environnementales qui, pense t-on, influenceraient les processus hormonaux vitaux, et principalement la production des hormones sexuelles mâles (androgènes) lors de la période embryonnaire dite de différentiation sexuelle, contribuant en l'apparition d'un sexe phénotypique externe  masculin perturbé.  

En deuxième lieu, mis à part la compréhension de son étiologie, la littérature médicale apporte des indications très précises concernant les conséquences physiques de l'hypospadias, à savoir ses répercutions sur la miction, mais aussi sur la sexualité. Par conséquent, faire abstraction de cette littérature comporte le risque de passer à côté des principales raisons pour lesquelles elle a fait l'objet d'un intérêt toujours croissant dans les domaines de la chirurgie et, plus récemment de l'urologie pédiatrique. Sur ce point, il nous a paru essentiel de tenter de cerner - sans doute d'une manière réductrice mais qui, nous l'espérons sera fort instructive - quelle était la pratique adoptée en ce domaine ; car, et nous pouvons déjà l'indiquer, celle-ci a eu des conséquences certaines en ce qui concerne la qualité des reconstructions chirurgicales de l'urètre qui furent pratiquées chez les personnes concernées, mais également sur l'impact psychologique lié à ce genre de chirurgie. 

Ce mémoire est divisé en trois chapitres. Le premier chapitre sera dédié à présenter certaines considérations plus ou moins générales sur l'hypospadias, le deuxième chapitre abordera la question du traitement chirurgical de l'hypospadias, quant au troisième chapitre, il sera consacré aux perspectives psychologiques, psychosociales et psychosexuelles de l'hypospadias. 

Dans le premier chapitre nous présenterons des données relatives à l'embryologie, à l'anatomie, aux classifications médicales, à l'étiologie et à l'épidémiologie de l'hypospadias. Pour débuter quelques définitions seront également proposées.

Dans le deuxième chapitre, nous tenterons de déterminer un certain nombre d'aspects rentrant en compte dans le traitement chirurgical de l'hypospadias. Nous aborderons les questions de ses conséquences physiques ainsi que des objectifs et des principes chirurgicaux prévalant en ce domaine. Nous présenterons également un aperçu historique de cette chirurgie. Ensuite, nous nous intéresserons à la questions de l'âge préconisé pour la chirurgie, aux techniques chirurgicales actuellement utilisées, aux complications inhérentes à ce genre de chirurgie et enfin, à la pré-admission et aux soins post-opératoires. 

Dans le troisième chapitre, nous présenterons les quelques études réalisées dans le domaine de la psychologie, sur l'hypospadias. Deux études sont de types quantitatives et une, de type qualitative. Nous tenterons de dégager de chacune d'elles les aspects ainsi que les sujets étudiés, les principaux résultats et les implications de ces recherches pour les personnes qui ont un hypospadias, et leurs familles. Nous fournirons également, suite aux présentations des études, une synthèse de ce qui nous a semblé important à retenir.


PREMIER CHAPITRE : CONSIDERATION SUR L'HYPOSPADIAS

1. Introduction

Le premier chapitre de ce mémoire poursuit l'objectif de présenter un certain nombre de connaissances et de découvertes se rapportant à l'hypospadias, à partir de recherches émanant principalement de différentes disciplines médicales. Pour débuter, nous avons choisi de présenter plusieurs définitions de l'hypospadias, qui sont issues de dictionnaires courants et plus spécialisés. Certains des éléments contenus dans les définitions seront, dans la suite du mémoire, davantage approfondis. En premier lieu, nous offrons un rappel des fondements embryologiques menant à la constitution de l'appareil uro-génital, en particulier celui de type masculin. Nous pensons qu'un tel rappel est utile afin de mieux saisir la question de l'origine embryologique de l'hypospadias, qui sera présentée juste ensuite. Puis, nous tâcherons de rentrer dans des considérations plus anatomiques de l'hypospadias, en décrivant les diverses caractéristiques physiques qui peuvent s'y associer. Nous montrerons aussi qu'il existe une diversité d'hypospadias, et nous verrons que cette diversité à suscité la création de systèmes de classifications particuliers. Nous avons également tenu à aborder la question de l'étiologie de l'hypospadias. Pour se faire, nous proposons une vue d'ensemble des principales hypothèses étiologiques figurant dans la littérature, comprenant la prise en compte de plusieurs facteurs possibles : héréditaires, génétiques, endocriniens et environnementaux. Enfin, ce premier chapitre se terminera par la présentation de données de nature épidémiologiques sur l'hypospadias, permettant de mieux cerner la fréquence et l'incidence de cette condition. 

2. Quelques définitions 

2.1. Etymologie

Etymologiquement , le terme « hypospadias » est dérivé du grec hupo, qui signifie sous » et de spaô, une « fissure » ou une « fente ».  

2.2. Définitions courantes

Observons d'abord quelques définitions proposées par différents dictionnaires courants.   La définition de l'hypospadias, donnée par Le Petit Larousse (2003), est relativement courte : « Malformation de la verge dans laquelle l'urètre s'ouvre à la face inférieure de celle-ci et non à son extrémité. »   Le Petit Robert (2003), définit l'hypospadias comme suit : « Malformation de l'urètre, caractérisée par un méat urinaire situé à la face inférieure de la verge ou même, au niveau du périnée. »

2.3. Définitions spécialisées 

D'autres dictionnaires, plus spécifiques, peuvent également nous renseigner sur la nature de ce terme.  

Le Dictionnaire des Termes de Médecine (Garnier & Delamare, 2000) en donne une définition anatomique : « Malformation de l'urètre de l'homme, caractérisée par la division, sur une plus ou moins grande étendue, de sa paroi inférieure, avec un orifice anormal situé à une distance variable de l'extrémité du gland. »

Quant à la définition émanant du Larousse Médical (2003), elle semble davantage  descriptive : « Malformation congénitale, dans laquelle le méat urétral (orifice externe de l'urètre) est situé à la face inférieure de la verge. Une malformation du prépuce, absent sur la face antérieure est toujours associée à l'Hypospadias. Le méat urétral peut s'ouvrir à différents niveaux de l'urètre. L'hypospadias est dit balanique quand il s'ouvre sous le gland, pénien quand il s'ouvre au milieu du pénis et pénoscrotal quand il s'ouvre à l'angle du pénis et du scrotum. »

Dans Le Dictionnaire des maladies à l'usage des professionnels de la santé (Prudhomme & d'Ivernois, 2002), d'autres renseignements peuvent encore être extraits de la définition fournie : « Malformation de l'urètre, très fréquente (touche un garçon sur trois cent), caractérisée par une malposition de l'ouverture du méat urinaire qui est située plus en arrière sur le gland, voire à la face inférieure de la verge ou au niveau de la jonction pénis-scrotum. Une coudure est souvent associée. Le traitement est chirurgical et donne d'excellents résultats. »  

Il est un fait que plusieurs définitions de l'hypospadias peuvent être envisagées. Toutefois, faisons remarquer que la plupart des connaissances relatives à l'hypospadias résident dans le domaine médical, spécialisé, de la chirurgie et de l'urologie pédiatrique. Citons, par exemple, la définition fournie par De Sy & Hoebeke (1996, p.158) : « Anomalie congénitale de la verge qui résulte d'un développement incomplet de l'urètre antérieur. Un hypospadias se caractérise par des degrés de déficience de l'urètre, et du corps spongieux, voire même des corps caverneux. »

Nous allons élargir les différentes données contenues dans les définitions proposées, à travers un parcours de la littérature médicale sur l'hypospadias. Nous allons centrer nos propos sur plusieurs éléments s'y rapportant, à savoir : l'embryogenèse du pénis et de l'urètre, les connaissances anatomiques sur l'hypospadias, les hypothèses étiologiques, les données épidémiologiques, et le traitement chirurgical.  

3. Origines embryologiques de l'hypospadias 

L'hypospadias peut-être considérée comme une « malformation » ou une « anomalie » relativement courante de l'appareil uro-génital masculin (Hencha-Razavi & Escudier, 2000). Celle-ci est provoquée par un arrêt du développement de l'urètre pendant la période embryologique de la « différentiation sexuelle » (Larsen, 1996).   Afin de mieux comprendre la survenue d'un hypospadias, il nous semble nécessaire de revoir ici certaines notions relatives au processus dit de la « différentiation sexuelle embryonnaire » [1], qui conduit à la mise en place de l'appareil uro-génital chez les humains. En ce qui nous concerne, nous porterons plus particulièrement attention au développement du système uro-génital de type masculin. Pour se faire, nous nous référons à Hugues (2001, p. 3281), pour qui le processus de différentiation sexuelle peut être définit comme le « développement phénotypique des structures génitales internes et externes, sous l'action des hormones qui ont été produites suite à la détermination de la gonade ».

3.1. Détermination et différentiation sexuelle normale : rappels 

La détermination de la gonade - dite, au départ, indifférenciée [2] - en un testicule ou un ovaire, est un processus génétiquement programmé portant le nom de « détermination sexuelle » (Hugues, 2001). Les facteurs génétiques responsables de la détermination sexuelle font référence au sexe chromosomique, d'une part, et au sexe génétique, d'autre part (Hencha-Razavi & Escudier, 2000). Le premier, établit au moment de la fécondation par assortiment des chromosomes sexuels, renvoie à la présence ou à l'absence du chromosome Y : chez les mâles, le sexe chromosomique est le plus souvent 46 XY ; chez les femelles, 46 XX. Le second, fait référence à la présence ou l'absence de la séquence génétique responsable de la détermination testiculaire. Il est apparu que le gène SRY [3], porté par le chromosome Y, est le principal initiateur de la cascade d'interactions génétiques qui détermine le développement de la gonade indifférenciée en un testicule [4]. Quant au terme de sexe gonadique, il est utilisé pour décrire le statut déterminé des gonades : soit celles-ci possèdent du tissu testiculaire ;  soit du tissu ovarien.    

Suite à la détermination de la gonade en un testicule, la différentiation sexuelle masculine est sous la dépendance de la production et de l'action des hormones androgènes d'origine gonadiques (Hugues, 2001).    

Jusqu'à la 6ième semaine, quelque soit le sexe de l'embryon, les voies génitales internes sont représentées par deux paires de conduits génitaux : les canaux de Wolff et de Müller. Ces canaux prendront l'une ou l'autre direction selon les hormones produites (Hencha-Razavi & Escudier, 2000). Chez les embryons mâles (46 XY), la constitution du sexe phénotypique interne masculin se réalise grâce à la sécrétion et à l'action de deux hormones androgènes. D'une part, il s'agit de l'hormone anti-müllérienne (AMH), permettant une régression des canaux de Müller. D'autre part, de la testostérone, qui contribue au maintien et au développement des canaux de Wolff (épididyme, canaux déférents, vésicules séminales et canaux éjaculateurs) [5].    

La constitution du sexe phénotypique externe masculin (organes génitaux externes et sinus uro-génital) nécessite la conversion de la testostérone en un dérivé hormonal encore plus puissant - la dihydrotestostérone ou DHT - et ce,  grâce à une enzyme spécifique, la 5α-réductase de type 2 (Hugues, 2001).    

Pour rappel, les structures génitales externes se développent, dans les deux sexes (46 XY ou 46 XX), à partir des mêmes ébauches. Au stade dit « indifférencié » (Hencha-Razavi & Escudier  ; Larsen, 1996), ces ébauches sont identiques et comprennent une paire de plis labio-scrotaux, une paire de plis urogénitaux et un tubercule génital (voir Figure 1).    

 

 

FIGURE 1Source : Larsen (1996)

Voyons ce qui se passe normalement chez les individus de sexe génétique mâle (46 XY). Entre la 8ième et la 14ième semaine, sous l'action de la DHT qui se fixe sur des récepteurs spécifiques, les reliefs génitaux se modifient (Larsen, 1996). D'une part, les bourrelets génitaux s'unissent (ou se soudent) pour former le scrotum. D'autre part, le tubercule génital s'allonge pour constituer le corps et le gland du pénis. A mesure que le pénis croît, les replis génitaux sont tirés vers l'avant puis se soudent sous le pénis. Durant ce processus de « soudure », la membrane urogénitale fait place à la gouttière urétrale qui, en fusionnant, forme un tube tout le long du pénis, constituant l'urètre « pénien ». La progression continue vers l'avant et se rapproche du gland : c'est l'urètre « balanique ». L'extrémité du gland, contenant la portion toute distale de l'urètre, se modèle via une invagination de cellules épithéliales creusant le gland en son centre. Enfin, l'urètre, qui se trouve normalement tout au bout du pénis, s'ouvre à l'extrémité (ou apex) du gland en une fente orientée verticalement (voir Figure 2). La présence d'un prépuce complet, le fin repli cutané entourant le gland sur sa partie ventro-dorsale, témoigne de l'achèvement de ce processus.

 

  FIGURE 2 Source : Larsen (1996)  

En l'absence d'androgènes et de DHT, le sexe phénotypique externe se différencie dans le sens féminin (Larsen, 1996). Le tubercule génital s'infléchit vers le bas pour constituer le clitoris. Les plis uro-génitaux restent séparés pour donner les petites lèvres de la vulve. Quant aux plis labio-scrotaux, ils ne fusionnent pas et forment les grandes lèvres.  

3.2. Hypospadias : embryogenèse

Différentes situations d'hypospadias peuvent apparaître suivant le moment où, pendant l'embryogenèse du sexe phénotypique masculin, les différentes fusions devant former l'urètre ont échoués (Larsen, 1996). Selon Frisén (2002), la « sévérité » de l'hypospadias peut s'apercevoir comme un « continuum ». Au plus tôt les échecs de fusions se sont produits, plus l'hypospadias sera qualifié de « sévère », ou de « complexe ». Inversement, les cas « simples » d'hypospadias surviennent lors d'échecs se produisant durant les phases terminales du développement urétral.

Le degré d'un hypospadias dépend de la localisation et de l'étendue de l'orifice de l'urètre (Larsen, 1996). Les situations les plus sévères d'hypospadias apparaissent lorsque les bourrelets génitaux ne fusionnent pas du tout. L'urètre s'ouvre dans ce cas dans le périnée, et l'hypospadias est dit « périnéal » [6]. Au cas où les bourrelets génitaux ne fusionnent que partiellement, l'orifice de l'urètre s'achemine entre la base du pénis et la racine du scrotum, l'hypospadias est qualifié de « pénoscrotal » (Voir Figure 3). 

 

FIGURE 3   Source : Larsen (1996)

 

Une fusion incomplète des replis génitaux provoque l'abouchement de l'urètre en un point le long de la face ventrale du pénis, c'est l'hypospadias « pénien » (voir Figure 4).      

 

FIGURE 4  Source : Larsen (1996)  

Enfin, lorsque l'invagination épithéliale du gland est défectueuse, l'ouverture urétrale est localisée sous celui-ci, et l'hypospadias est dénommé « balanique » ou « glanulaire » (Voir Figure 5).

 

FIGURE 5  Source : Larsen (1996).

Les situations citées (Larsen, 1996), représentent quatre grandes « formes » d'hypospadias susceptibles d'être rencontrées. Cependant, comme nous allons le voir, les variétés anatomiques possibles de cette condition génitale particulière sont plus nombreuses.

4. Considérations anatomiques

Comme évoqué, le terme hypospadias fait référence à la position de l'orifice uro-génital - le méat urétral - s'ouvrant quelque part sur le trajet attendu de l'urètre normal (Wese, Opsomer, Abi-Aad et al., 1994). Pour rappel, chez l'homme, l'urètre est un conduit en forme de tube, qui traverse l'entièreté du pénis et s'abouche en une fente, verticalement orientée au sommet du gland. Cette structure tubulaire a pour fonctions principales d'acheminer l'urine et de livrer passage au sperme (Tortora & Grabowski, 1994).

4.1. Caractéristiques anatomiques générales

Trois caractéristiques anatomiques ont classiquement été associées à l'hypospadias (Paparel, Mure, Margarian et al., 2001) ; à savoir :  

-       un méat urétral ectopique ;

-       un prépuce incomplet ;

-       une chordée.

 

L'emplacement inhabituel (ectopie) du méat urétral est une caractéristique anatomique constante de l'hypospadias. Les méats urétraux dits « hypospades » peuvent être localisés à une distance variable de l'extrémité du gland. Leur étendue va d'un orifice légèrement déplacé sous la face ventrale du gland, jusqu'aux hypospadias localisés au périnée.    

Le prépuce incomplet réfère à l'existence d'un excès de peau préputiale sur la face dorsale du pénis, laquelle est absente sur la face ventrale de celui-ci [7]. Cette caractéristique concernant le prépuce accompagne très souvent l'hypospadias mais n'est pas toujours constante [8].     

Le terme de chordée (aussi appelé coudure) fait référence à l'existence d'une incurvation ventrale du pénis, surtout marquée lors d'une érection. L'association de chordée n'est pas toujours constante non plus. D'une manière générale, l'importance de la chordée est en rapport avec le degré d'hypospadias observé.    

Ces dernières années, certains spécialistes (urologues pédiatres) ont opté pour une approche plus anatomique. Ainsi, d'après Paparel et al. (2001, p. 741), l'hypospadias peut se définir comme une « hypoplasie des tissus formant la face ventrale du pénis ». Anatomiquement, un pénis dit hypospade se caractérise par une immaturité des tissus (une hypoplasie) situés à la face inférieure de la verge : ceux formant l'urètre, le corps spongieux et parfois même, les corps caverneux. Les signes morphologiques les plus nets de cette diminution de l'activité formatrice de ces tissus sont : une portion d'urètre manquante ; une division du corps spongieux (qui n'entoure pas la portion d'urètre existante) ; une incomplétude ventrale du prépuce ; une absence du frein du gland ; et une chordée. Parfois, suite un arrêt de croissance des tissus formant les corps caverneux, il se peut qu'un sous-développement du pénis [9] survienne (Paparel et al., 2001).

4.2. « Anomalies » associées

Un hypospadias apparaît le plus souvent de manière isolée (Hencha-Razavi & Escudier, 2000 ; Larsen, 1996). Cependant, il est connu que d'autres « malformations » ou « anomalies » de la sphère génitale, plus ou moins graves, peuvent quelquefois venir s'associer à cette condition.

Parallèlement à un hypospadias, une cryptorchidie [10] peut également être présente chez le nouveau né mâle (Wese et al., 1994). Une cryptorchidie peut se définir comme une « absence uni ou bilatérale de testicules dans la cavité du scrotum » (Garnier & Delamare, 2000). L'association de cryptorchidie à l'hypospadias (observée dans environ 9% des cas) peut être comprise en tenant compte de l'aspect endocrinien similaire existant entre la descente testiculaire (migration dans l'abdomen puis dans les bourses ou scrotum) et l'embryologie de l'hypospadias (Huston, 2002).

Plus rarement, il arrive que le pénis soit enlisé dans le scrotum [11] ; ou encore, que la position du scrotum soit inversée par rapport à la racine du pénis (transposition pénoscrotale) (Avolio, 2002)

Il est admis que l'association des anomalies génitales citées est le plus souvent fonction du degré de sévérité de l'hypospadias rencontré (Eberle, Überreiter, Radmayr et al., 1993).

5. Diversité et classification des hypospadias

Il existe une diversité d'hypospadias. Comme l'ont fait remarquer Arap et Mitre (2000, p. 304), les hypospadias peuvent s'observer sous des configurations variées, allant d'un « aspect ambigu des organes génitaux externes » jusqu'à un « pénis complètement formé avec une déficience qui n'est que superficielle ».  

5.1. Hypospadias ou « intersexualité » ? 

L'inscription des hypospadias dans le contexte plus large des « ambiguïtés sexuelles » et de l' « intersexualité » [12] peut survenir lorsque le degré de sévérité d'hypospadias est prononcé (e.g., hypospadias périnéal) et que d'autres problèmes génitaux (e.g., cryptorchidie, pénis sous-développé) se sont ajoutés au tableau malformatif observé (Hutcheson, 2002). Dans de tels cas précis, il s'avère parfois nécessaire de recourir à une série d'examens médicaux approfondis (e.g., palpation des gonades, imagerie par résonance magnétique, caryotype) afin de déterminer le sexe le plus probable de l'enfant (Kaefer, Diamond, Hendren et al., 1999 ; Lapointe, Wei, Hricak et al., 2001 ; McAlleer & Kaplan, 2001).    

Toutefois, dans la plus grande majorité des cas, la présence d'hypospadias ne conduit pas à douter du sexe masculin de l'enfant (46XY) ni de son assignation en tant que garçon (American Academy of Pediatrics [AAP], 2000 ; Wilson & Reiner, 1999 ; Zemel & Slover, 2002).

5.2.Variétés d'hypospadias

Plusieurs variétés d'hypospadias ont été mises en évidence, principalement à travers une description précise de l'emplacement du méat urétral à la naissance (Wese et al., 1994). En procédant ainsi, 8 variétés d'hypospadias sont susceptibles d'apparaître. Les dénominations  proposées ci-dessous, basées sur les différentes localisations possibles de l'orifice de l'urètre, relate cette approche.

Dénominations de l'hypospadias : Localisations possibles du méat urétral :

1)    Balanique (ou glanulaire)                      Sur la face inférieure du gland 

2)    Balano-préputial (ou coronal)               Sur niveau du sillon balano-préputial [13]

3)    Pénien antérieur                                     Sur le tiers antérieur du corps du pénis 

4)    Pénien moyen                                         Sur le tiers moyen du corps du pénis

5)    Pénien postérieur                                   Sur le tiers postérieur du corps du pénis 

6)    Pénoscrotal                                             A la jonction pénis-scrotum

7)    Scrotal                                                     Au niveau du scrotum 

8)    Périnéal                                                   Au niveau du périnée 

Au cours du temps, beaucoup de classifications de l'hypospadias, prenant seulement en compte la position du méat urétral, ont été proposées (Sheldon & Duckett, 1987).  Cependant, beaucoup d'urologues pédiatres ont adoptés une classification particulière mise au point, il y a une trentaine d'années, par un chirurgien du nom de Barcat (Barcat, 1973, cité dans Zaontz & Packer, 1997). Cette classification, basée sur la prise en compte d'une (éventuelle) association de chordée, considère que la classification des hypospadias ne peut se réaliser qu'après un redressement chirurgical du pénis [14]

Sheldon & Duckett (1987) ont contribué à populariser un tel système classificatoire, considérant qu'il existe 3 formes principales d'hypospadias, qui regroupent les divers degrés pouvant être rencontrés : il s'agit des formes dites « antérieure » (ou « distale »), « moyenne », et « postérieure » (ou « proximale ») (Voir Figure 6). Concernant la fréquence, les formes antérieures d'hypospadias seraient les plus fréquentes (70% des cas), suivit des formes postérieures (20%) et moyennes (10%).

 

FIGURE 6

Source : Weiner et Hensle (2000).

 

6. Hypothèses étiologiques de l'hypospadias

En tant que condition médicale fréquente, l'hypospadias a pu bénéficier de larges investigations quant à son étiologie (Baskin, 2000). A notre époque, il est scientifiquement admis que les causes sous-tendant l'apparition d'un hypospadias sont probablement de types multi-factorielles. L'étiologie de l'hypospadias comprendrait des facteurs héréditaires, génétiques, endocriniens, et environnementaux (Silver, 2000)

6.1. Facteurs héréditaires

L'existence d'une composante héréditaire de l'hypospadias a été démontrée à travers certaines études rapportant la présence de plusieurs sujets affectés dans une même famille. Lors d'une étude relativement ancienne (Bauer, Bull et Retik 1979 ; cité dans De Sy & Hoebeke, 1996), les auteurs ont conclut que si, dans une famille, le père présente un hypospadias, la probabilité que l'un de ses fils en soit porteur s'élève aux environs de 8 % et que l'un de ses frères soit aussi touché à 12%. En outre, le risque pour la génération suivante s'élève aux environs de 26 % lorsque deux membres d'une même famille sont porteurs d'hypospadias (e.g., quand le père et l'un de ses fils sont atteints).    

D'après une étude plus récente portant sur l'hérédité de l'hypospadias (Fredell, Kockum, Hansson et al., 2002), près de 7% des familles interrogées - dans lesquelles un enfant présentait une forme ou l'autre d'hypospadias à la naissance - ont rapportés connaître l'existence d'un autre membre concerné.  

6.2. Facteurs génétiques

La pathogenèse de l'hypospadias comprendrait également des facteurs d'ordre génétiques. Des analyses moléculaires antérieures ont révélés qu'il pouvait exister, chez certains garçons présentant un hypospadias isolé, des mutations du gène responsable de l'activité enzymatique de la 5α-réductase, conduisant à perturber la production de dihydrotestostérone nécessaire au développement du tractus urogénital masculin (Silver & Russel, 1999).

Des études génétiques récentes réalisées chez les humains (Frisén, 2002), et à partir de modèles animaux (Morgan, Nguyen, Scott & Stadler, 2003), ont montré que des altérations touchant certains gènes - tel le gène HOXA13 - sont susceptibles de changer l'expression du récepteur aux androgènes (localisé au niveau du tubercule génital) et de mener à l'expression phénotypique d'un hypospadias. 

6.3. Facteurs endocriniens

La présence d'hypospadias pourrait aussi s'expliquer à travers certains facteurs d'ordre endocriniens. De nos jours, il est largement admis que les hormones androgènes jouent un rôle crucial dans le développement des organes génitaux externes de l'homme (Hugues, 2001). Plus précisément, de récentes études anatomiques supportent l'hypothèse que les androgènes sont essentiels à la formation de la portion ventrale de l'urètre humain (Liu, Cunha, Russel et al., 2002). Ce type d'études appuie encore davantage la possibilité qu'un hypospadias puisse apparaître suite à des déficiences survenant durant la biosynthèse de la 5α-réductase ou via une défectuosité des récepteurs aux androgènes.    

Notons aussi que d'autres déficits hormonaux, telle une production excessive d'hormone anti-müllérienne (AMH) (Austin, Siow, Fallat et al., 2002), pourraient également jouer un rôle dans l'étiologie de l'hypospadias en interférant sur la biosynthèse de testostérone.

6.4. Facteurs environnementaux

Ces dernières années est apparu un débat dans la communauté scientifique concernant l'impact néfaste de facteurs environnementaux sur la reproduction masculine dans l'espèce humaine (Weber, Pierik, Dohle & Burdof, 2002).    

Ce débat s'est notamment centré sur l'hypothèse que certaines substances d'origine exogènes, nommés « perturbateurs endocriniens » [15], seraient en cause dans l'apparition de « désordres de la différentiation sexuelle » (Toppari, 2002). Plus précisément, les perturbations de la différentiation sexuelle masculine pourraient être induites par deux catégories de produits : les « xénoestrogènes »  et les « antiandrogènes » (Sultan, Balaguer, Terouanne et al., 2001). Les perturbateurs endocriniens toucheraient en particulier le développement normal de l'urètre, mais   influencerait également la physiologie de la descente des testicules et de la spermatogenèse chez l'homme (Rittler & Castilla, 2002 ; Toppari, Haavisto et Alanen, 2002).    

La liste des produits incriminés comme perturbateurs endocriniens est vaste. D'après Sultan et al. (2001), cette liste comprend divers produits synthétiques tels : des insecticides, des pesticides, des fongicides, des produits chimiques industriels, des substances utilisées dans l'industrie pharmaceutique, des détergents et des matières utilisées dans la fabrication de plastique. Certaines substances naturelles d'origine végétales mais ayant des propriétés semblables aux hormones naturellement produites par le corps (animal et humain) -  nommés « phytoestrogènes » - ont également été classées en tant que perturbateurs endocriniens potentiels (Santti, Makela, Strauss et al., 1998). Cela fait près de dix ans que des chercheurs ont alerté la communauté scientifique sur les liens possibles existant entre la présence de ces substances dans notre environnement et l'apparition de phénomènes de « démasculinisation » [16] chez diverses espèces animales vivant dans la faune (Hose & Guillette, 1995) !

Plusieurs expériences, effectuées à partir de modèles animaux, ont porté attention aux mécanismes d'action des substances chimiques à effets « xénoestrogéniques » ou « anti-androgéniques » et sur les influences potentiellement négatives qu'exercent celles-ci sur le développement du système reproducteur et uro-génital  masculin (Gray, 1998 ; Gray, Wolf, Lambright et al., 1999 ; Hayes, Collins, Lee et al., 2002). Retenons seulement ici que l'injection de certaines substances potentiellement anti-androgéniques ont induit l'apparition d'hypospadias chez des rongeurs : tel le finastéride (un inhibiteur de la 5α-réductase de type 2) chez des lapins (Kurzrock, Jegatheesan, Cunha et al., 2000), et le flutamide (un inhibiteur de la fixation de testostérone sur ses récepteurs spécifiques) chez des souris (Kojima, Hayashi, Mizuno et al., 2002). Notons que si les expériences utilisant des modèles animaux ne reflètent pas exactement les situations pouvant être rencontrées chez les humains, elles ont néanmoins le mérite d'apporter des indications précieuses concernant la compréhension des étapes du développement uro-génital normal, ainsi qu'un éclairage sur les activités biochimiques conduisant à l'expression phénotypique de l'hypospadias.   

Des scientifiques ont récemment émis l'hypothèse que les perturbateurs endocriniens pourraient être, en partie, impliqués dans l'apparition de l'hypospadias chez les humains (Baskin, Himes, & Colborn, 2001). Mais seul un nombre limité d'études existent à ce sujet. A ce propos, Klip, Verloop, van Goel et al. (2002), ont montré que les garçons nés de mères ayant été exposées au diethylstilbestrol [17] (DES) in utero risquaient davantage de présenter un hypospadias. Une autre étude (North & Golding, 2000), a suggéré qu'une consommation excessive potentiellement de phytoestrogènes (via un régime maternel strictement végétarien) peut venir troubler le développement uro-génital du foetus mâle. Toutefois certaines études n'ont pas trouvé de risques accrus dans certaines populations cibles. Ainsi, Vrijheid, Amstrong, Dolk et al. (2003) ont récemment rapporté que des mères exposées (de par leur occupation professionnelle) à des produits classés comme étant des perturbateurs endocriniens potentiels n'avaient pas plus de risques de mettre au monde un enfant présentant un hypospadias (Vrijheid, Armstrong, Dolk et al., 2003).    

Malgré les connaissances actuelles, l'absence d'un agent causal précis de l'hypospadias chez les humains continue de poser problème (Baskin et al., 2001). L'étiologie de la majorité des cas d'hypospadias observés demeure, de nos jours encore, « non-éclaircie » (Boehmer, Nijman, Lammers et al., 2001 ; Sharpe, 2003).   

7. Epidémiologie

7.1. Fréquence

Dans le domaine spécialisé de l'urologie pédiatrique, il est rapporté que l'hypospadias est une anomalie ou une malformation congénitale « commune », les estimations de sa fréquence se situent entre 1 : 300 (~0.3 %) et 1 : 250 (0.4%) naissances mâles (Baskin, 2000 ; Sheldon & Duckett, 1987 ; Paparel et al., 2001).

7.2. Incidence

Cependant, certaines études scientifiques publiées vers la fin des années 1990 ont rapporté une incidence de l'hypospadias dans plusieurs pays occidentaux. En se basant sur l'analyse de registres américains et européens de surveillance des malformations congénitales et sur des rapports épidémiologiques antérieurs, Paulozzi, Erickson et Jackson (1997) ont observé que les taux d'hypospadias ont quasiment doublé [18] entre les années 1970 et 1990 aux Etats-Unis. Paulozzi (1999) a également constaté que des hausses similaires d'hypospadias ont été rapportées dans plusieurs pays d'Europe [19]. 

Une série de publications récentes, basées sur des registres de naissances provenant de centres hospitaliers, ont rapportés l'existence d'augmentations de l'hypospadias. Une étude réalisée par Pierik, Burdof, Nijman et al. (2002) a mis en évidence que la fréquence de l'hypospadias s'élevait à 0.7% dans des centres de soins de santé pour enfants situés dans la région du sud ouest des Pays bas ; cette fréquence correspondait à un taux 6 fois plus élevé que ceux généralement rapportés dans cette région par les registres nationaux. Une autre étude de Hussain, Chagtai, Herndon et al. (2001) a montré une incidence 10 fois plus élevée (4 vs 0.4 %) de l'hypospadias en 2000 qu'elle ne l'était treize ans auparavant (1987) au sein d'unités néonatales de soins intensifs aux USA (Connecticut) [20].  

 D'autres études ayant utilisé des registres différents ont découvert une fréquence plus élevée d'hypospadias que celle généralement admise. Gallentine, Morey et Tompson (2001) on estimé, d'après une analyse de registres nationaux militaires américains , une  fréquence de l'hypospadias s'élevant à 0.7% (709 cas d'hypospadias recensés sur 99210 mâles). Par contraste, la fréquence citée (0.7%) correspond environ au double de celle calculée par d'autres chercheurs, en Italie, dans une population d'hommes âgés de plus de 18 ans ayant été examinée pour enrôlement au service militaire, qui s'éleva à 0.36% (42 cas sur 11649 mâles) (Mondaini, Ponchietti, Bonafè et al., 2001).   

Quelles explications la communauté scientifique fournit-elle en regard de ces hausses ? Le concept de perturbation endocrinienne, tel qu'abordé précédemment, a de plus en plus été accepté et proposé pour rendre compte de l'augmentation de l'incidence de l'hypospadias observée dans les nations les plus industrialisées (Dolk, 1998 ; Harrison, Holmes & Humfrey, 1997 ; Wakefield, 2001). Cependant, nombre d'auteurs s'accordent pour déclarer que de nouvelles recherches et approches épidémiologiques, à caractère multidisciplinaire, puissent être réalisées pour clarifier la part de responsabilité des substances chimiques perturbant le fonctionnement endocrinien (EDC ou Endocrine Disrupting Chemicals) dans la recrudescence rapportée dans les fréquences d'hypospadias (Baskin et al., 2001 ; Rittler & Castilla, 2002 ; Sultan et al., 2001 ; Toppari et al. 2002 ; Weber et al., 2002).    

Lorsque prise ensemble, les études qui ont été publiées devraient attirer l'attention sur le fait que, de nos jours, l'hypospadias est une condition congénitale beaucoup plus commune qu'on ne le suppose habituellement (Sharpe, 2003).

8. Conclusion

L'hypospadias bénéficie d'une vaste littérature concernant l'investigation de ses dimensions physiques. A notre époque, différentes disciplines médicales concourent à mieux comprendre l'étiologie de cette condition. Les données actuellement disponibles à ce sujet proviennent de l'endocrinologie, de la biologie moléculaire, de l'épidémiologie ou encore de l'éco-toxicologie. Bien que de très nombreux progrès ont été réalisés dans ces domaines, des recherches supplémentaires sont requises pour cerner davantage les facteurs concourrant à l'apparition de cette condition.

La revue de la littérature présentée permet, selon nous, de prendre conscience que l'hypospadias est une condition beaucoup plus fréquente que l'on peut généralement le supposer. Par ailleurs, les rapports épidémiologiques récents faisant état de son incidence permettent aussi de penser qu'elle est encore plus courante aujourd'hui qu'elle ne l'était auparavant.


DEUXIEME CHAPITRE : LA CHIRURGIE DE L'HYPOSPADIAS  

TROISIEME CHAPITRE : PERSPECTIVES PSYCHOLOGIQUES, PSYCHOSOCIALES, ET PSYCHOSEXUELLES


[1] Les mécanismes de la différentiation sexuelle prénatale ont été en bonne partie élucidés à travers les multiples expériences réalisées, il y a une cinquantaine d'années, chez différentes espèces animales (batraciens, mammifère et oiseaux ) (pour une revue, voir Aron, 1973, pp. 109-121).

[2] L' ébauche gonadique est dite « indifférenciée » car elle contient conjointement du tissu ovarien et du tissu testiculaire.

[3] SRY : Sex determining Region Y gene. Seule une petite région (dit « bras court ») du chromosome Y contient le(s) gène(s) du déterminisme sexuel (voir Haqq & Donahoe, 1998, pp. 2-5).

[4] En l'absence de SRY, la gonade indifférenciée se détermine dans le sens d'un ovaire.

[5] En cas d'absence d'AMH (anti-Müllerian hormone) et de testostérone, la différenciation sexuelle suit un programme déterminé, caractérisé par la régression des canaux de Wolff et par le développement des canaux de Müller (trompes, tiers supérieur du vagin et utérus).

[6] Cette sévérité d'hypospadias est aussi qualifiée de « vulviforme », les organes génitaux externes du nouveau né mâle (46XY)  pouvant se présenter comme phénotypiquement féminins à la naissance. 

[7] Le prépuce est dit en « tablier de sapeur » (dorsal hooded foreskin).

[8] En effet, certaines variantes d'hypospadias présentant un prépuce complet ont été rapportées dans la littérature (voir, par exemple, Cold & Taylor, 1999).

[9] Un pénis de taille sous-développée, parfois observable dans l'hypospadias n'est pas à confondre avec ce que l'on nomme un « micropénis » ou « microphallus » : le pénis est ici « morphologiquement normal » et l'urètre s'abouche bien en position terminale du gland, mais la taille de celui-ci peut s'avérer beaucoup plus réduite, en comparaison aux normes disponibles (Bourgeois, 2003).

[10] La non-descente des testicules (sans association d'hypospadias) est une condition fréquemment rencontrée chez les nouveaux-nés de sexe masculin, son incidence étant estimée aux environs de 3% chez les enfants nés à terme (Leissner, Filipas, Wolf & Fish, 1999).

[11] L'enlisement du pénis dans le scrotum se définit par la présence de peau scrotale remontant plus ou moins haut sur le corps du pénis. L'enlisement est rarement total, auquel cas seule la face dorsale est visible, sa face ventrale restant enfouie dans le scrotum.

[12] La notion d' « ambiguïté sexuelle » correspond à un aspect non ou mal différentié des organes génitaux externes, ou à un état de discordance entre les organes génitaux internes et les organes génitaux externes (Encha-Razavi & Escudier, 2000). La notion d' « intersexualité » réfère à une variation du développement normal de l'apparence des organes génitaux externes rendant problématique l'assignation du sexe de l'enfant à la naissance (Hugues, 2002).

[13] Le sillon balano-préputial est la transition anatomique entre le gland et le corps du pénis.

[14] L'explication d'une telle classification est relativement aisée à saisir : la position du méat urétral est considéré comme un critère peu fiable pour juger de la sévérité de l'hypospadias car, en général, le méat recule après la réparation chirurgicale de la chordée (orthoplastie), aggravant en quelque sorte le degré d'hypospadias constaté au départ (De Sy & Hoebeke, 1996).

[15] Le concept de « perturbation endocrinienne » réfère à des molécules capables d'imiter les hormones sexuelles naturellement produites par le corps (xénoestrogènes) ou de bloquer certaines d'entre-elles (antiandrogènes) lors des étapes cruciales du développement sexuel in utero (Toppari, 2002).  

[16] Citons, à titre d'exemple, les recherches de Facemire, Gross et Guillette (1995) et celles de Guillette (2000) (en Floride, USA). Dans une première étude, les chercheurs ont clairement mis en évidence que la présence anormalement élevée de cryptorchidie, observée dans une population de panthères, pouvait être expliquée par le fait que ces félins vivaient à proximité d'une zone agricole où des pesticides étaient vastement diffusés (Facemire et al., 1995). Dans une seconde série d'études, les chercheurs ont remarqué une diminution notable de la taille du pénis chez des alligators issu d'un lac (le lac Apopka) pollué à la suite d'un déversement de substances toxiques (Guillette, 2000 ; voir aussi Semenza, Tolbert, Rubin et al., 1997).

  [17] Le diethylstilbestrol (DES) est un œstrogène de synthèse qui fut largement prescrit aux femmes enceintes entre 1938 et 1975 dans le traitement des fausses couches. Les effets du DES mis en évidences se sont avérés être transgénérationnels. Dans l'article de Klip et al. (2002), l'hypothèse est que le DES serait associé à un fonctionnement perturbé du placenta, résultant en une diminution des hormones placentaires et fœtales pouvant conduire à une perturbation du développement du fœtus ; ceci prédisposerait, en retour, à l'hypospadias. 

[18] Les taux sont passés de 20/10000 en 1970 à 40/10000 en 1993 au USA (Paulozzi et al., 1997).

[19] Norvège, Suède, Royaume-Uni, Danemark, Italie et France (pour des détails, voir Paulozzi, 1999).

[20] D'autres chercheurs américains ont rapporté une incidence dix fois plus élevée, également en unité néonatale de soins intensifs (située dans la région d'Atlanta), que celle normalement estimée dans cette population particulière (11% vs 1%) (Gatti, Kirsch, Troyer et al., 2002).