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DEUXIEME CHAPITRE : LA CHIRURGIE DE L’HYPOSPADIAS
Ce
deuxième chapitre est dédié à l’abord du traitement médical. Nous verrons
quelles sont les dimensions physiques entrant en compte dans la décision
d’intervenir chirurgicalement et décrirons brièvement les objectifs et les
principes chirurgicaux requis en ce domaine. Nous donnerons un aperçu
historique de la chirurgie de l’hypospadias. Ensuite, nous passerons en revue
la question de l’âge requis pour la chirurgie où nous tenterons de
montrer que des changements ont eu lieu ces dernières années en ce domaine.
Nous présenterons quelques techniques chirurgicales en usage aujourd’hui, et
citerons certaines complications inhérentes à ce genre de chirurgie. Enfin,
nous aborderons brièvement quelques éléments concernant la pré-admission et
les soins post-opératoires.
2. Conséquences de l’hypospadias
En médecine, il est admis que la présence d’hypospadias risque d’entraîner un certain nombre de conséquences physiques s’il n’est pas traité par une intervention chirurgicale (Bukowski & Zeman, 2001 ; De Sy & Hoebeke, 1996). L’intervention chirurgicale est généralement recommandée pour les formes postérieures et moyennes d’hypospadias ainsi que dans les formes distales présentant une pathologie associée (e.g., chordée).
L’existence de problèmes fonctionnels, relatifs à la miction, à la sexualité et à la procréation, a souvent été rapporté dans la littérature (Arap & Mitre ; Baskin, 2000 ; Zaontz & Packer, 1997).
L’ectopie du méat urétral peut altérer la direction du jet urinaire : selon la situation anatomique rencontrée, le jet d’urine est variablement dévié vers l’arrière, rendant la miction en position debout plus difficile. Dans les formes postérieures, la déviation du jet peut être telle qu’elle oblige l’individu à s’asseoir pour uriner.
Lors de l’atteinte de l’adolescence ou de l’âge adulte
[21], la présence de chordée peut venir gêner l’activité génitale (e.g., douleurs durant les rapports).A l’âge adulte également, la procréation peut être rendue plus aléatoire : en fonction de la localisation du méat urétral, la projection du sperme s’effectue plus ou moins vers le bas durant l’éjaculation, réduisant les chances que le liquide spermatique atteigne suffisamment l’intérieur du vagin (insémination).
Aux trois difficultés fonctionnelles mentionnées (miction, sexualité, procréation), il faut ajouter une quatrième, renvoyant à des problèmes d’ordre esthétiques.
L’apparence d’un pénis « hypospade » peut s’avérer plus ou moins différente de celle d’un pénis « normal » (Baskin, 2000 ; Sheldon & Duckett, 1987). L’aspect extérieur du pénis avec hypospadias doit être pris en compte lors de l’examen clinique, même s’il n’existe pas de difficultés physiques en regard du jet urinaire ou de la chordée
[22] (Zaontz & Packer, 1997).3. Objectifs et principes chirurgicaux
3.1. Objectifs de la chirurgie
Le traitement chirurgical vise à rétablir à l’organe uro-génital une fonctionnalité (miction, érection) et une anatomie se rapprochant le plus possible d’un pénis « normal » (Wese et al., 1994). Les objectifs sont d’obtenir, au final de l’intervention, diverses caractéristiques fonctionnelles et esthétiques (Zaontz & Packer, 1997) :
- une verge droite (en érection) ;
- un méat urétral situé, si possible, au sommet du gland (apex) ;
- une miction avec un jet droit sans déflection ;
-
un pénis esthétiquement normal.
Le redressement de la verge est réalisé pour permettre à l’individu d’avoir, plus tard, des relations sexuelles satisfaisantes. La création d’un méat urétral localisé le plus près possible du gland, voire en position terminale de celui-ci, via l’emploi de nouvelles procédures, doit rendre possible une miction en station debout, sans déflection du jet. La position du méat urinaire crée doit également permettre une insémination du sperme pour la procréation. Enfin, l’objectif est aussi de rendre au pénis une apparence la plus proche possible de la « normale ».
3.2. Principes de la chirurgie
Selon
Paparel et al. (2001), l’approche actuelle de l’hypospadias est gouvernée
par trois principes fondamentaux devant, si possible, se dérouler au cours de
la même étape (Paparel et al., 2001) ; à savoir :
- la correction de la chordée ;
- la reconstruction du morceau d’urètre manquant ou uréthroplastie ;
- la reconstitution de la face ventrale du pénis.
Avant d’aborder plus en détails les techniques actuellement utilisées par les urologues pédiatres spécialisés dans l’approche chirurgicale de l’hypospadias - nommé l’« hypospadiologie » (Sheldon & Duckett, 1987) - nous proposons un bref aperçu de l’historique de la chirurgie de l’hypospadias ainsi qu’un survol des principaux changements qui ont eu lieu concernant les recommandations à propos de l’âge le plus propice pour opérer.
4. Chirurgie de l’hypospadias : aperçu historique
Le
traitement chirurgical de l’hypospadias représente depuis longtemps un
« grand défi » (Perovic, Scepanovic, Vukadinovic et al., 2001), un
véritable « challenge » (Macedo & Srougi, 1998), pour des générations
de chirurgiens et d’urologues pédiatres. Et, il est fort probable qu’il le
reste encore dans l’avenir.
Si
divers types de traitements chirurgicaux ont été mentionnés au cours des
siècles
[23],
les « principes modernes » de la chirurgie de l’hypospadias
n’ont seulement été décrits, pour la première fois, qu’au cours du 19ième
siècle et au début du 20ième siècle, en Europe, par des
chirurgiens allemands et français (e.g., Dieffenbach, 1936 et Tiersh, 1869 ;
Duplay, 1874 ; Novè Josserand, 1897 ; Ombrédanne, 1923 ;
Mathieu, 1932) (Smith, 1997). Les techniques en usage de nos jours proviennent
d’ailleurs, en majeure partie, de modifications des découvertes réalisées
par les pionniers de cette chirurgie (Santanelli, 2002).
Les procédures
chirurgicales ayant existé au cours du 20ième siècle ont été
divisées en deux grands types de procédures : les techniques en « plusieurs
étapes » (multistage reconstructive
techniques) et les techniques en « une seule étape » (single
stage reconstructive techniques).
Dans les procédures en plusieurs étapes, une première opération était nécessaire pour corriger la chordée. L’uréthroplastie ne se réalisait qu’ensuite, nécessitant encore une ou plusieurs interventions (Horton & Devine, 1972). Ces procédures, utilisées pendant une bonne partie du siècle dernier, qui utilisaient différents greffons de peau
[24] comme matériau de substitution pour l’uréthroplastie et qui multipliaient les temps opératoires, ne sont plus aujourd’hui d’actualité [25]. Dans le domaine de la chirurgie de l’hypospadias, comme l’a souligné Babut (1996, p. 64), « les idées évoluent et certains principes ont été abandonnés ». Si certains chirurgiens font encore usage de techniques « en deux étapes », celles-ci ne sont plus prônées que dans les cas d’hypospadias jugés très sévères (Ferro, Zaccara, Spagnoli & al., 2002 ; Gershbaum, Stock & Hanna, 2002).
Les
procédures
en une seule étape, réfèrent à des procédures chirurgicales permettant
de réaliser la correction de la chordée et l’uréthroplastie en un seul et même
temps opératoire. Ces procédures, faisant le plus souvent appel à des téguments
péniens (e.g., peau provenant du pénis ou du prépuce), furent introduites
durant les années 1960, puis, popularisées aux environs des années 1980 (Lottman,
1998). Elles n’ont depuis cessées d’être remaniées et subtilement améliorées
(Belman, 1997). Ces dernières années, la réparation de l’hypospadias a
connu des évolutions sans précédents. Les reconstructions, qui étaient au départ
purement fonctionnelles, sont aujourd’hui combinées à des réparations esthétiques
toujours plus poussées (voir, par exemple, Hoebeke, De Kuyper et Van Laeke,
2002).
5. Age préconisé pour la chirurgie
5.1. Quelques changements à
retenir dans le « timing »
Initialement, les interventions chirurgicales reconstructrices de l’hypospadias étaient pratiquées durant l’enfance, voire même postposées jusqu’à l’entrée de l’adolescence (Ellsworth et al., 1999). Ce n’est qu’aux environs de la seconde moitié du 19ième siècle que certains chirurgiens nord-américains ont proposés que les opérations puissent êtres réalisées avant l’entrée des enfants à l’école primaire, pour leur permettre d’uriner debout dans les cabinets de garçons (Culp, 1951, cité dans Mills, McGovern, Coleman et al., 1981). L’idée d’opérer les garçons nés avec hypospadias avant qu’ils n’entrent à l’école s’est principalement répandue aux Etats-Unis où elle a été acceptée comme une pratique courante jusque la fin des années 1970 (Hodgson, 1981). A cette époque, d’après l’Académie Américaine des Pédiatres (American Academy of Pediatrics [AAP], 1975), les considérations techniques restaient de première importance
[26].
Toutefois,
au début des années 1980, deux publications sont apparues concernant les
possibilités techniques de débuter les actes médico-chirurgicaux chez des
enfants en bas-âge (Belman et Kass, 1982 ; Manley et Epstein, 1981). De
plus, à la même époque, aux
changements techniques concourrant à un abaissement de l’âge requis pour les
opérations, s’y sont ajoutées d’autres, se rapportant cette fois à des
facteurs d’ordre psychologiques. Vers le milieu des années 1970, Robertson et
Walker (1975) avaient pu observer
que les enfants candidats à la chirurgie de l’hypospadias, et leurs parents,
pouvaient être anxieux face aux procédures chirurgicales utilisées ou par
rapport à la condition de l’hypospadias en elle-même (Roberston &
Walker, 1975). A la fin de ces années, Lepore et Kesler (1979) ont relaté un
pattern spécifique de comportements négatifs dans un groupe d’enfants qui
venaient de se faire opérer. Les auteurs alertaient la communauté médicale
des dangers que pouvait comporter une chirurgie génitale réalisée aux
environs de 3 ans sur le bien être psychologique.
Vers ces mêmes années, la publication d’un article de Schultz, Klykylo et Wacksman (1983) contribua encore davantage à revoir le moment de l’opération. Ces auteurs ont principalement insisté sur le fait que l’impact psychologique de l’hypospadias, ou de sa réparation, n’était pas le même suivant l’âge considéré. D’après une revue de la littérature de l’époque, Shultz et al. (1983) ont suggérés - en regard du développement émotionnel et cognitif, et de l’émergence de l’image corporelle et de l’identité sexuelle - que les interventions devraient être pratiquées pendant la première année de la vie de l’enfant. Toujours selon eux, il faudrait pouvoir faire en sorte que la séparation parents-enfants soit diminuée durant l’hospitalisation, mais aussi fournir un accompagnement parental visant à rassurer ceux-ci et leur permettre d’extérioriser d’éventuelles anxiétés, inquiétudes ou sentiments de culpabilité souvent présents.
Les considérations d’ordres psychologiques abordées il y a trente ans par Shultz et al. (1983), ainsi que celles se rapportant aux avancées technologiques dans le domaine de l’ « hypospadiologie », ont été reprises dans un article plus récent émanant de l’Académie Américaine des Pédiatres (American Acamemy of Pediatrics [AAP], 1996). D’après l’AAP (1996), il est devenu techniquement possible (e.g., emploi de loupes et de grossissement optiques, micro-instrumentation, matériaux de sutures délicats) d’opérer quasiment toutes les formes d’hypospadias rencontrées chez de très jeunes enfants (e.g., progrès en anesthésie) et ce, en minimisant la durée de l’hospitalisation et la séparation parentale
[27] et le nombre d’opérations requises (e.g., procédures en une étape). Selon l’AAP (1996) - pour qui le développement émotionnel, cognitif, et l’image corporelle peuvent être profondément affectés tant par la condition génitale que par l’expérience de sa chirurgie - le « meilleur moment » pour intervenir se situe entre 6 et 12 mois d’âge.La pratique actuelle, en Amérique du Nord, est de réaliser ce type d’interventions chirurgicales entre l’âge de 6 et 18 mois (AAP, 2000). Cependant, il n’existe toujours pas de véritable consensus international sur la question : en France, par exemple, certains chirurgiens préfèrent attendre un peu et ne débuter l’opération qu’à partir d’an ou deux (Paparel et al., 2001). Quoiqu’il en soit, la tendance est d’intervenir chirurgicalement de plus en plus tôt, en un minimum d’opérations possibles et dans un laps de temps limité, afin de diminuer l’impact psychologique que peut prendre cette condition ainsi que l’expérience de sa chirurgie (Arap & Mitre, 2000 ; Baskin, 2000 ; Paparel et al., 2001).
6. Quelques aspects techniques en « hypospadiologie »
Au fur et à mesure du temps, les chirurgiens et les urologues pédiatres ont mis au point un nombre impressionnant de techniques permettant de réparer l’ensemble des formes d’hypospadias pouvant être rencontrées. Lorsque considérées globalement, il est estimé que plus de 300 techniques (variantes comprises) ont été décrites dans la littérature pour la correction de l’hypospadias (Arap & Mitre, 2000).
Le choix d’une technique d’uréthroplastie être réalisée qu’après avoir pratiquer une correction de la chordée (De Sy, 1996a). Différentes techniques visant à redresser le pénis ont été décrites (voir Baskin, Duckett & Lue, 1996 ; Hayashi, Kojima, Mizuno et al., 2002). La présence de chordée étant généralement plus visible lorsque le pénis est à l’état d’érection que de flaccidité, celle-ci peut être mise en évidence, chez de jeunes enfants, à partir d’un test d’érection artificielle provoquée par injection de sérum physiologique (Wese et al., 1994). L'épreuve d’érection artificielle permet de juger de la qualité du redressement, tout au long de l’intervention (Baskin et al., 1996 ; Hayashi et al., 2002).
Selon De Sy (1996a), le choix d’une technique particulière d’ « uréthroplastie » est dépendant de facteurs physiques présents dans l’hypospadias (e.g., association de chordée, localisation et aspect du méat urétral, forme et volume du gland, qualité de la peau ventrale recouvrant l’urètre, largeur de la plaque urétrale, quantité de peau préputiale disponible). Pour Wilcox et Ransley (2000), les techniques disponibles peuvent êtres synthétisées en 4 grands groupes.
Les
techniques dites d’avancement de l’urètre
font référence
à des procédés d’ajustement de l’extrémité distale du pénis, employées
dans la réparation des formes antérieures d’hypospadias, sans association de
chordée. L’une des techniques d’avancement des plus populaires fut la
technique d’ « avancement et de glanuloplastie incorporée »
ou MAGPI
[28],
apparue dans les années 1980’s (Sheldon & Duckett, 1987). Toutefois, les
résultats esthétiques de la réparation chirurgicale de l’hypospadias par le
MAGPI étant partagés
[29],
cette technique tend à être abandonnée par les urologues pédiatres (Paparel
et al., 2001). D’autres techniques ont, dès lors été, proposées dans la réparation
des formes antérieures d’hypospadias, telle la « procédure
d’approximation du gland » ou GAP [30] (Zaontz, 1988, cité par Gittes, Snyder &
Murphy, 1998). Citons aussi la technique dite de « mobilisation de l’urètre
avec avancement »
[31]
(Koff, 1981, cité dans Atala, 2002).
Les
techniques dites de tubularisation
Les
techniques dites des lambeaux vascularisés
consistent en la création d’un nouveau tube urétral en utilisant divers
lambeaux de peau directement prélevés sur le pénis. Citons à ce propos la
« technique de Mathieu »
Les
techniques utilisant des greffons de lambeaux libres,
prônées durant une grande partie du 20ième siècle, ne sont plus
aujourd’hui indiqués que dans une minorité de cas : les formes très
postérieures d’hypospadias (e.g. périnéales) (Ferro et al, 2002 ;
Meyer et al., 2002), et les hypospadias multi-opérés où la peau provenant du
pénis (e.g. peau préputiale) n’est plus utilisable (van der Werff & van
der Meulen, 2000). Ajoutons que certaines techniques actuelles font de plus en
plus souvent appel de la muqueuse buccale
6.3.
Reconstruction de la face ventrale du pénis
La troisième étape de cette chirurgie renvoie à une reconstitution de la face ventrale (ou radius) du pénis (Paparel et al., 2001). Cette dernière étape est généralement incorporée au sein même des techniques actuelles d’uréthroplasties
[39]. La reconstitution peut-être réalisée à travers trois techniques chirurgicales. Nous les citons, sans les détailler :- un remodelage du méat urétral (méatoplastie) et de la face ventrale du gland (glanuloplastie) ;
- une reconstitution du collier muqueux autour du gland. La reconstitution du collier muqueux est une technique permettant d’obtenir un pénis dont l’apparence se rapproche très fortement d’un pénis normal circoncis (Kolligian & Firlit, 2000) ;
- une couverture cutanée correctement vascularisée.
Bien que les objectifs de la réparation de l’hypospadias vise à obtenir, au final, un pénis normal sur les plans de la miction, de l’érection et de l’apparence, il est bien connu que ce type de chirurgie comporte un certain nombre de complications possibles (Paparel et al., 2001 ; Wilcox & Ransley, 2000). Voici un aperçu de quelques unes d’entres-elles.
L’unes des complications les plus communément rencontrées après intervention chirurgicale de l’hypospadias est la fistule de l’urètre. Caractérisée par un écoulement d’urine au niveau de la face ventrale du pénis, une fistule urétrale risque de provoquer une gène durant la miction (Dubois, Pellizo, Nasser et al., 1998). Cette complication peut survenir dans les (six) premiers mois suivant l’opération ou bien même, des années plus tard. Parfois, les fistules se referment spontanément. Cependant, si cette complication persiste, il est possible d’envisager une nouvelle prise en charge chirurgicale, selon l’importance de cette dernière (e.g. taille de la fistule, fistules multiples) (Elbakry, 2001 ; Shankar, Losty, Hopper et al., 2002). Certaines fistules étant plus complexes à refermer que d’autres, leur réapparition nécessite alors de faire appel à des procédés chirurgicaux spécifiques (Richter, Pinto, Stock & Hanna, 2003).
Une seconde complication est la sténose du méat et de l’urètre. Plus rares que les fistules, les sténoses consistent en un rétrécissement du méat urétral, ce qui a pour conséquence de provoquer une diminution du jet urinaire pendant la miction (Ellsworth et al., 1999). Cette complication peut aller jusqu’au développement de graves problèmes, par l’impossibilité de vider complètement la vessie (e.g. endommager le haut appareil urinaire, infection urinaires). Une sténose peut être traitée par voie manuelle (dilatation à l’aide d’une sonde) ou chirurgicale (méatotomie) (Wilcox & Ransley, 2000).
7.3. Persistance d’une chordée
Une troisième complication renvoie à la persistance de la chordée. En général, cette complication est due à sa correction inadéquate au moment de la première opération. Cette complication est devenue de moins en moins fréquente grâce au développement de nouvelles techniques chirurgicales d’orthoplastie et la possibilité de vérifier le redressement du pénis tout au long de l’intervention (Wilcox & Ransley, 2000).
7.4. Résultats esthétiques
insatisfaisants
Une
quatrième complication est relative à des résultats esthétiques décevants.
La qualité esthétique de la réparation peut, par exemple, être compromise
par la présence de points de suture irréguliers ou un excès de peau à la
face ventrale du gland (jabot) (Paparel et al., 2001). En regard de l’objectif
esthétique (donner au patient un pénis qui se rapproche le plus possible
d’une apparence normale), d’autres complications peuvent encore être mises
en évidence. Ainsi, même après la chirurgie, le méat urétral peut être
situé plus bas qu’à l’apex du gland ou bien avoir une forme circulaire au
lieu d’être orienté verticalement (fente) (Holland, Smith, Ross & Cass,
2001). Afin d’évaluer les résultats esthétiques des réparations pratiquées,
certains urologues pédiatres ont, par exemple, proposés un « système
d’analyse objectif » utilisant des clichés photographiques pris à
divers moments de l’intervention (juste avant, juste après, et entre 3 mois
et 1 an après) (Baskin, 2001).
Une
cinquième complication fait référence à des échecs multiples des opérations
ayant conduit à ce que les auteurs francophones nomment des « estropiés »
8.
Pré-admission et soins post-opératoires
Etant
donné que la population candidate à la chirurgie de l’hypospadias est le
plus souvent composée d’enfants en bas-âge, les parents doivent pouvoir bénéficier
de diverses informations avant de donner leur consentement à l’opération
pratiquée chez leur enfant (Ellsworth et al., 1999). Les informations fournies
en pré-admission sont notamment relatives aux procédures chirurgicales
utilisées et à leurs objectifs, aux risques et complications associés à
telles procédures, à la durée de l’hospitalisation.
Parallèlement
à la compréhension de son étiologie physique, le traitement chirurgical de
l’hypospadias, ou hypospadiologie, reste l’un des centres d’intérêt
les plus représentés dans la littérature médicale. Les centaines de procédures
chirurgicales qui ont été inventées depuis plus d’un siècle et demi témoignent
de l’attrait des chirurgiens et, plus récemment, des urologues pédiatres
concernant cette condition. Un
autre changement important concerne l’âge requis pour le traitement
chirurgical. Il est devenu courant de conseiller l’intervention le plus tôt
possible afin d’éviter certaines conséquences émotionnelles relatives au
fait de porter une déficience congénitale du pénis ou bien, à l’expérience
de la chirurgie. Certains efforts semblent par ailleurs avoir été placé, dans
ce contexte, sur l’accompagnement des parents pendant le processus pré et
post-opératoire. L’un des objectifs principaux est de préparer ces derniers
à l’événement de la chirurgie, en leur fournissant principalement des
informations sur les procédures chirurgicales utilisées, la durée de
l’hospitalisation, les complications possibles, et les soins post-opératoires
requis. Ce
parcours de la littérature médicale montre que l’hypospadias y est surtout
étudié au plan physique. Cependant, il existe un troisième axe de la littérature
portant, cette fois, une certaine attention aux conséquences des traitements
sur le vécu psychologique, psychosocial et psychosexuel des individus opérés
d’hypospadias. C’est à cet axe, extrêmement moins représenté dans la
littérature, que nous allons nous intéresser dans le prochain chapitre.
DEUXIEME
CHAPITRE : LA CHIRURGIE DE L’HYPOSPADIAS
TROISIEME
CHAPITRE : PERSPECTIVES PSYCHOLOGIQUES, PSYCHOSOCIALES, ET PSYCHOSEXUELLES
[21]
Notons que seul un nombre restreint de publications ont abordé les conséquences
physiques de l’hypospadias, lorsqu’il est resté non opéré, sur la
sexualité et sur la procréation à l’âge adulte (voir, par exemple,
Moudouni, Tazi, Nouri et al., 2001 ; Viville, 1993).
[22]
Dans les cas simples d’hypospadias, une correction esthétique devrait
toutefois n’être envisagée qu’après avoir amené une discussion sur
les aspects psychologiques liés à la présence d’hypospadias ainsi
qu’une clarification de
l’absence d’indication fonctionnelle.
[23] Les premières formes de traitement remontent au 1er et au 2ième siècle avant J.C., où les chirurgiens amputaient le pénis jusqu’au niveau du méat et cautérisaient ensuite la plaie au fer chaud ! (De Sy & Hoebeke, 1996; Smith, 1997 ; Zaontz & Packer, 1997).
[24]
Citons à ce propos l’emploi de la peau scrotale (Cecil, 1932, cité par
Horton & Devine, 1972), de la muqueuse vésicale (Marshall &
Spellman, 1955, cité par Coleman, 1981) ou bien de la peau provenant du pénis
(Denis Browne, 1949, cité par Gearhart & Witherington, 1979) pour réaliser
les uréthroplasties.
[25]
En effet, selon Paparel et al. (2001), le remplacement de l’urètre
manquant par l’emploi de ces différents greffons se soldait souvent par
des résultats insatisfaisants, et par un nombre d’interventions
chirurgicales beaucoup trop élevées (échecs à répétition). Cette période
fut même nommé l’« âge sombre de la chirurgie de l’hypospadias »
(dark age of hypospadias surgery),
tellement des « désastres » sont apparus !
[26]
La raison de l’attente était surtout « stratégique » :
les chirurgiens devaient disposer d’une réserve de peau suffisante pour
parvenir à une reconstruction de l’urètre « qui puisse tenir ».
Celle-ci ne débutait alors qu’aux environs de trois ans, voir plus tard
(AAP, 1975).
[27]
Lorsque les reconstructions en plusieurs étapes étaient de règle (AAP,
1975), celles-ci étaient le plus souvent séparées par un intervalle de 6
à 12 mois, et les enfants restaient plusieurs jours (entre 5 et 14 jours)
à l’hôpital après chaque intervention ; bien souvent, des chambres
permettant aux parents de rester auprès de leurs enfants n’étaient pas
prévues. D’après l’AAP (1996), l’exigence d’une hospitalisation
post-opératoire de plusieurs jours tend à être remplacée par des procédures
permettant aux patients de regagner leurs domiciles le jour même (outpatient
procedures) ; si un séjour est requis, beaucoup de centres pédiatriques
prennent soin de minimiser le temps de séparation et d’offrir des
chambres adaptées à cet effet.
[28]
MAGPI: Meatal
Advancement and Glanuloplasty Incorporated. Procédure
chirurgicale consistant à ouvrir le gland par une incision longitudinale,
puis à suturer verticalement les deux ailes de celui-ci. Cette manœuvre à
pour conséquence de créer un aplatissement du gland et de remonter le méat
urétral jusqu’au niveau de l’apex du gland (Sheldon & Duckett,
1987).
[29]
En effet, plusieurs auteurs ont constatés une régression ou recul
secondaire du méat après utilisation du MAGPI (Paparel et al., 2001).
[30]
GAP : Glans
Approximation Procedure. Cette
technique vise à un rapprochement des berges du gland. Son indication est
limitée à des hypospadias dont le méat est large et profond (Gites et
al., 1998).
[31]
Le principe de cette intervention est de faire usage de l’élasticité de
l’urètre pour amener celui-ci, par « translation » vers
l’avant, en bonne position (apex du gland) (Atala, 2002).
[32]
Tubularisation : création d’un nouveau tube urétral (néo-urètre)
par l’enroulement du tissu autour d’une sonde urétrale et suturé sous
forme de tube (Wilcox & Ransley, 2000).
[33]
Embryologiquement, la plaque urétrale donne naissance à l’urètre pénien.
Dans le cas de pénis hypospades, la plaque urétrale représente une entité
anatomique importante : il s’agit d’une muqueuse urétrale lisse de
dimension variable, qui s’étend du méat hypospade
jusqu’au niveau du gland (Perovic et al., 1999). Des études
anatomiques ont démontré que son utilisation convient très bien à la
fabrication d’un néo-urètre : cette structure est exempte de poils,
est richement vascularisée et innervée, et possède de bonnes composantes
musculaires et conjonctives (Erol, Baskin, Li & Liu, 2001).
[34] TIP: Tubularized Incised Plate Uretroplasty.
[35]
La technique de Mathieu (1932) a été considérée comme une technique de référence
pendant une bonne partie du 20ième siècle dans la réparation
des hypospadias antérieurs (sa limite d’indication est l’hypospadias pénien
moyen). Son principe général est le suivant : un lambeau de peau, prélevé
sur la ventrale du pénis, est décollé, basculé vers l’avant, et
ensuite suturé sur les berges de la gouttière urétrale pour créer le
nouveau conduit (Ravasse, Petit & Delmas, 2000).
[36]
La technique dite du « lambeau préputial pédiculé » est plus
connue sous l’appellation d’ « Onlay-Island Flap ». Son
principe général est le suivant : un lambeau de peau du prépuce est
disséqué et mobilisé sur un pédicule isolé dans le tissu sous-cutané
dorsal du pénis. Il ensuite basculé sur la face ventrale de la verge et
suturé en ‘patch’ sur la gouttière urétrale pour constituer un canal
qui va jusqu’à l’apex du gland (De Sy, 1996b).
[37]
Cette technique, plus connue sous l’appellation de « Transverse
Preputial Tubularized Island Flap », est employée lorsque la plaque
urétrale a du être disséquée pour redresser le pénis. Son principe général
est le suivant : un lambeau de prépuce est tubulisé puis pédiculé
sur ses vaisseaux. Il est ensuite transposé ventralement pour former
l’entièreté du néo-urètre (Hayashi et al., 2003).
[38]
Muqueuse buccale : muqueuse prélevée soit à la face interne de la joue,
soit au niveau de la face interne de la lèvre supérieure.
[39] Notons que certaines techniques nouvelles comme le GRAP (Glanular Reconstruction And Preputioplasty) (Gray & Boston, 2003), permettent une reconstruction combinée du gland et du prépuce (préputioplastie) lors de la réparation d’hypospadias antérieurs. Une reconstruction du prépuce peut être pratiquée pour plusieurs raisons : esthétiques, de convenance personnelles ou bien encore culturelles (Bruézière, 1996 ; Klijn, Dik & de Jong, 2001).
[40]
Dans la littérature anglo-saxonne ce terme est connu sous l’appellation
d’ « hypospadias cripples » (Stecker, Horton, Devine
& McCraw, 1981).
[41]
Souvent ces nombreuses opérations sont le résultat d’une accumulation de
fautes techniques, de dissections traumatiques, de l’utilisation de
lambeaux mal vascularisés, de mauvaises sutures ou encore, d’infections
post-opératoires (Paparel et al., 2001).